İLLÜZYON TİPLERİ

İllüzyonlar şekil, büyüklük, hareket veya renkte distorsiyonlar şeklinde ortaya çıkar. Hecaen görsel algısal anormalliği olan 83 hastayı incelemiş ve bunların 71’inin dört kategoriden birine girdiğini saptamıştır:

ü  Görüntünün deformasyonu

ü  Şeklin değişmesi

ü  Hareket illüzyonu

ü  Bunların karışımı şeklinde olabilir.

Hareket illüzyonları posterior temporal bölgeye ait lezyonlarda ve nöbetlerde, polyopi oksipital lezyonlarda, palinopsi hem posterior paryetal ve hem de oksipital lezyonlarda sıktır.

Dismetropsi, mikropsi veya makropsi seklinde boyutla ilgili illüzyonlara sık rastlanır. Nesneler gerçekte olduklarında küçük veya büyük algılanırlar. Retina patolojileri, migren, korteks lezyonları, anksiyete bozukluğu, halüsinojen ajanlar ve nöbetler sonucu ortaya çıkabilir. Mikropsi Lilliputhian Sight olarak da adlandırılmaktadır. Sağ iskemik prestriate korteks hasarı olan bir hastada sol komonim hemianopsi ve kalıcı mikropsi bildirilmiştir. Bu olgu nedeniyle prestriat korteksin şekil ve boyut algısı ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (Norton ve Corbett).

Metamorfopsi, nesnelerin deforme algılanmasıdır. En sık retinal sebeplerle metamorfopsi ortaya çıkar, ancak temporooksipital lezyonlarda veya nöbetlerde de görülebilir.

Prosopometamorfopsi, yüzlerin metamorfopsisi olarak bilinir. Prosopometamorphopsia terimi  1953’de İngiliz nörolog Macdonald Critchley (1900-1997) tarafından tanımlanmıştır. İnsan yüzleri veya başka vücut parçalarının görünümü bozuk algılanır. Superior temporal sulcus ve/veya sağ fusiform gyrus gibi görsel asosiasyon alanları patolojisi ile ilişkili olabilir. Migren veya epilepside, halüsinojen ajanlar ile olabilir. Uzun süren tiplerinde yapısal lezyonlar düşünülmelidir.

Diskromotopsi kazanılmış renk körlüğü olarak tanımlanabilir, retinal ve optik sinir lezyonlarına bağlıdır. Bazı serebral lezyonlarda hemianopik veya global diskromotopsi olabilir.

Teliopsi veya teleopsi nesneleri uzaklaşıyor gibi görmedir.

Pelopsi, nesneleri yakınlaşıyor gibi algılamaya denir. Migren ve epilepsiye bağlı ortaya çıkabilir.

Görsel vibrasyon, ardarda gelen parlak renkler arasını karıştırma, orada olmayan lekeler, çizgiler görme veya çizgiler hareket ediyor titreşiyor gibi görme şeklinde tanımlanmaktadır.

Akinetopsi, diskinetopsi, hareket algılamasında bozukluktur. Serebral akinetopsiye görsel hareket körlüğü denir. Oksipitotemporal harekete ilişkin görsel alanların bilateral lezyonlarında ve LSD, meskalin gibi maddelerin kullanımında geçici olarak ortaya çıkabilir.

Görsel kar, Görsel karıncalanma (visual snow), bütün görme alanlarını tutan, migren aurası olmayan bir semptomdur. Nereye bakılırsa durmaksızın noktalar görülür, bunlar televizyondaki karıncalanma gibidir. Sürekli devam eden bir şeydir ve hiç durmaz, ayrıca karanlık ortamlarda daha kötüdür. Bu kişiler çok net gördükleri halde üstünde hareket eden noktalar katmanı da görür. Pozitif persistan görsel bozukluklar arasında sayılır. Siyah beyaz noktalar şeklindedir, hastalar bu noktaların hareketli olduğunu, hızla renk değiştirdiğini tarif ederler. Hastaların pekçoğunda palinopsi, entoptik fenomen, fotofobi ve gece görmesinde bozulma eşlik eder.  Işığa hassasiyet sıktır. 57 hastada yapılan bir çalışmada %33 haşağrısı ile başladığı, %10 görsel aura gibi bildirilmiştir. Ancak tipik aura özellikleri taşımaz. Dikkat dağınıklığına sebep olabilir.

Afterimage -ardıl görüntü olarak tercüme edilebilir, retinal aşırı uyarılma ile ilgilidir. Nesnenin ortadan kalktıktan sonra renk görüntüsünün devam etmesidir. Negatif ve pozitif olarak iki tiptir. Renkler orijinal görüntüdeki gibi kalırsa pozitif ardıl görüntü denir, oluşum mekanizması iyi bilinmemektedir. Negatif ardıl imajda görüntü negatif fotoğraf gibi farklı renklerdedir. Retinadaki koni hücrelerinin renkli uyarım ile aşırı uyarılması ve duyarlılığını kaybetmesi ile ilgili olduğu kabul edilmiştir. Normalde göz küçük mikro hareketler ile aşırı uyarılmayı önler ve uyum sağlar. Ancak çok büyük renkli imaj varsa uyum sağlanamaz ve ardıl görüntü ortaya çıkar. Rod hücreleri de beraberinde etkilenebilir.  

GÖRSEL HALÜSİNASYONLAR...Görme Yolları.........

Görsel halüsinasyonların neden kaynaklandığını araştırırken normal görme mekanizmalarını gözden geçirmek yararlı olacaktır.

GÖRME YOLLARI

Görme için ışık gereklidir, ışık kaynağından doğrudan veya yansıyarak gelen ışık olmazsa görme olmaz. Işık uyaranı pupilladan yani gözbebeğinden girip göz küresini geçerek retinanın ışığa duyarlı olan fotoreseptör tabakasına ulaşır. Bu tabakada yer alan ve ışığa duyarlı bölümleri olan rod (çomak) ve cone (koni) hücreleri vardır. Retinadaki rod sayısı cone sayısından fazladır. 5-7 milyon koni, 110-130 milyon rod vardır. Rod hücreleri daha az ışığı algılayabilir. Retinanın kenar bölgelerinde, periferinde yerleşir.  Az ışıkta görmeyi (alacakaranlık veya skotopik görme) sağlarlar, renk duyarlılıkları düşüktür.  Sayıca az olan koni hücreleri retinanın periferik bölgelerinde daha da az bulunurlar. Makulada fovea sentralis denen duyarlı alanda yer alırlar. Başlıca özellikleri görme keskinliği ve renkli görme ile ilgilidir. Bu hücrelerde ışığa duyarlı rodopsin pigmenti vardır. Rodopsin opsin ve retinalden oluşur. Besinlerle aldığımız beta karoten karaciğerde oksitlenmeyle bölünerek vitamin A olarak bildiğimiz retinolü oluşturur. Retinolün de oksitlenmesi ile aldehid formu olan retinal oluşur. Retinal ve opsinin oluşturduğu rodopsin ışık demetiyle etkilendiğinde fotokimyasal izomerizasyon olayları başlar. Trans retinal ve opsin ayrılır. Rod hücre membranındaki kalsiyum iyon kanalında konformasyonel değişikliğe neden olur. Hücre içinde kalsiyum iyonlarının hızlı akış sonucu ışık enerjisi elektrik sinyallere dönüşür. Oluşan trans retinal tekrar 11-cis retinale dönüşür, bu opsine bağlanır ve döngü tamamlanmış olur. Aynı olay koni hücreleri için de tekrarlanır. Koniler renklerin ayırt edilmesinden ve parlak ışıktaki uyaranların (fotopik görme) algılanmasından sorumludur. Koni hücrelerinde bulunan pigment iodopsin veya fotopsin olarak isimlendirilir. İodopsinin üç formu vardır. Işık spektrumunun değişik bölümlerinde kırmızı, yeşil ve mavi ışığı azami oranda emerler ve aynı tip reaksiyon oluşur. Burada oluşan sinyaller önce retinadaki bipolar hücrelere iletilir. Bu hücreler görmenin birinci duyusal nöronunu oluşturur. 1500 çomak hücresi tek bir bipolar hücre ile bağlantı kurduktan sonra amakrin hücre internöronları ile ganglion hücrelerine ulaşır, koni hücreleri ise direkt ganglion hücreleri ile sinaps yani bir çeşit bağlantı yapar. Bu bilgi retinanın daha dış tabakalarında yer alan gangliyon hücre tabakasına ulaşır. Gangliyon hücreleri görme yollarının ikinci duyusal nöronudur. Foveada ganglion hücresi bulunmaz. Retinal ganglion hücrelerinin aksonları retinanın iç yüzeyinden geçerken arkuat seyir gösterirler. Ganglion hücrelerinin uzantıları bir araya gelerek nervu opticus’u yani görme sinirini oluşturur. Sinirin göz küresinden çıktığı parça optik sinir başı veya papilla nervi optici adını alır. Optik sinir bir milyondan fazla lif içerir. Retinanın nazal ve temporal yarısından gelen görsel impulsları taşıyan optik sinir telleri sella turcica bölgesine kadar gelir. Makuler hücrelerden çıkan lifler once optik diskin ve sinirin temporal tarafını oluşturan ayrı bir lif demetini oluşturur (papilomakuler demet). Bu lifler periferik optik sinir liflerinden daha küçük çaptadır ve özellikle toksik ve matebolik hasara duyarlıdır. Papilomaküler demetin hasarı “çekosantral skotom”a -fiksasyon noktasından kör noktaya uzanan- yol açar. Her iki gözün nazal retinasından gelen lifler çaprazlaşıp karşıya geçer. Çaprazlaşan sinir tellerinin oluşturduğu yapıya chiasma opticum denir. Diğer gözün temporalden gelen ve çapraz yapmayan lifleri ile birlikte tractus opticus adını alır. Tractus opticus’taki lifler % 80’i – ışık refleksinin aferent telleri bir tarafa bırakılırsa – talamusun corpus geniculatum laterale adı verilen çekirdeğinde sonlanır. Burası görmenin üçüncü duyusal nöronudur. Lifler altı laminada nöronlar ile sinaps yapar. Bu laminalardan büyük sorsal nükleusu oluşturan üçü (1,2 ve 6) karşı gözden gelen çaprazlaşan (nazal) lifler alırken, diğer üç lamina (2,3 ve 5) ipsilateral gözden gelen ve çapraz yapmayan (temporal) lifleri alır.

Retinadan başlayarak talamusa kadar kesintiye uğramadan uzanan görme yolları burada sinaps yapar ve bu hücrelerin aksonları radiatio optici adını alarak temporal ve parietal lobların derinliklerinden geçip oksipital lobların iç yüzlerindeki primer görme korteksine (kalkarin korteks) ulaşır.

Bir Alman bilim adamı olan Korbinian Broadman serebral korteksi hücrelerinin mikroskobik görünümleri, gruplaşma ve oluşturdukları tabakalar gibi özelliklerine göre numaralar vererek çeşitli alanlara ayırmıştır. Bunlara Broadman alanları denir. Broadman alanlarına göre oksipital lobta görme ile ilgili alanlar 17., 18., 19. olarak numaralandırılmıştır.

Broadman 17.alanı primer görsel korteks, striat veya kalkarin korteks veya yeni adıyla V1 bölgesi hareket, renk, şekil ve ışık uyarılarını alarak ekstrastriat korteksteki Broadman 18 ve 19. alanları olan görsel asosiasyon alanlarına gönderme işleminde bir istasyon rolü oynamaktadır. Bugün ekstrastriat kortekste görsel işlemlerle ilgili V2, V3, V3A, V4, CMT olarak adlandırılan bölgeler dahil, fonksiyonel olarak farklı 32 ayrı görme alanı olduğu ileri sürülmüştür. Hareketin, rengin, sınırların, derinliğin algılanmasında sorumlu farklı görsel uyarıların farklı paralel yollarla taşındığı ileri sürülmüştür.

Maymunda V1 olarak bilinen primer görme korteksinde tüm retinanın topografik bir haritası (retinotopik harita) yer alır. Kalkarin kortekste retinotopik harita kendine özgü bir yerleşime sahiptir. Temporal görme alanı kontralateral, nazal görme alanı ipsilateral kalkarin kortekse haritalanır. Üst görme alanı infrakalkarin, alt görme alanı ise suprakalkarin bölgede yer alır. Santral görmeyi sağlayan fovea lifleri oksipital kutupta kalkarin fissurun en kaudal bölgesine gelirler. Kalkarin fissurde rostrale doğru çıktıkça görme alanının periferisine doğru gidilmiş olur. Retina ile V1 arasındaki bire-bir bağlantı corpus geniculatum laterale'de yer alan altı hücre tabakası aracılığı ile sağlanır. En dışta yer alan dört tabaka küçük hücrelerden oluşur ve parvosellüler tabakalar, derinde yer alan iki tabaka, büyük hücrelerden oluşur ve magnosellüler tabakalar adını alır. Vizüel kortekste yapısal (strüktürel) ve aynı zamanda görmenin algılanmasında şekil, renk ve hareket için fonksiyonel bir organizasyonun olduğu kabul edilmektedir. Hareketin algılanmasında retinadan kalkan uyarılar, talamustaki corpus geniculatum laterale’de yer alan magnosellüler tabakadan geçip V1’e ulaşarak pariyetal yönelimli dorsal prestriat bölgede V5’e iletilmektedir. Renk algılanmasında ise retinadan kalkan uyaranın talamusta parvosellüler hücre tabakasından geçerek primer vizüel kortekste V1 ‘e ulaşıp inferior temporal yönelimli ventral V4 bölgesinde işlendiği kabul edilmektedir

Özetlenirse :

Retinada ışık reseptörleri (impuls) - Bipolar hücreler - Ganglion hücreleri - Aksonları göz küresi arka bölümünde papillayı oluşturur - Nervus opticus - Chiasma opticum (nazal retinadan gelen lifler çaprazlaşır) - Tractus opticus -Talamus - Radiatio optici - Görme korteksi.

Kansu T. Görme ve beyin. Türk Nöroloji Dergisi 2004;10(2):85-91

Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles f Neurology. Emre M(çev ed). 9.Baskı. Güneş Tıp Kitabevi. Ankara. 2011

 

Görsel Halüsinasyon nedir?

Görsel halüsinasyon (sanrı) görsel uyaran olmaksızın görme algısıdır. Görsel illüzyon (yanılsama) ise gerçek bir nesnenin duyular üzerindeki izlenimlerinin yanlış değerlendirilmesidir. Halüsinasyonun tersine illüzyonda duyusal bir uyarı söz konusudur. Görsel halüsinasyon ve illüzyonlar bazı durumlarda örtüşür. Görsel halüsinasyonlar oftalmolojik, medikal, nörolojik, psikiyatrik sebeplerle ortaya çıkabilir. Görme yollarının herhangi bir parçasındaki lezyonla ilişkili olabilir. İç görü terimi hastalığının farkında olma anlamında kullanılır. Halüsinasyon bunun hastalık olduğunu fark edemeyen yani iç görüsü olmayan hastaları endişelendirir ve yaşam kalitesini bozar. Yaşam boyu görsel halüsinasyon ABD’de yapılan 480 kişilik bir çalışmada % 57.2, Hindistan’da 807 kişide % 36,9 olarak bildirilmiştir. Halüsinasyonların belirgin olduğu durumlar çoğunlukla psikiyatrik nedenler  öncelikle düşünülerek psikiyatri hekimlerine yönlendirilmektedir. Geniş etyolojiye sahip olan görsel halüsinasyonlar bazen iyi sorgulama ile ayırt edilebilir.

GÖRSEL HALÜSİNASYONLAR….Tanım…

Halüsinasyon (varsanı) dış bir uyaran olmaksızın ortaya çıkan algılamadır. Beş duyunun her biriyle ilgili olabilir: görme, işitme, tad, koku, dokunma.

Halüsinasyon kelimesinin kökü Latince “hallucinari veya allucinari”den gelir. Wander in mind= akılda dağılma, dolaşma anlamına gelir. Halüsinasyon terimi ilk kez 1572’de İsviçreli bir rahip ve yazar olan Lavater tarafından “ghosts and spirits walking the night” adlı kitabında kullanılmıştır. Jean Etienne Esquirol tarafından 1837’de tanımlanmıştır. Prusyalı kitapçı ve yazar olan Christoph Friedrich Nicolai’ın 1799 yılında Berlin Kraliyet topluluğuna sunduğu” “A Memoir on the Appearance of Spectres or Phantoms occasioned by Disease” “hastalık nedeniyle hortlak veya hayaletlerin görülmesi şeklinde bir anı” başlığı ile çevirebileceğimiz bildirisi 1803 yılında İngilizce olarak yayımlanmıştır. Nicolai yaşamının stresli ve melankolik bir zamanında hayatta olmayan kişileri görme şeklinde halüsinasyonlar görmeye başlamıştır. Döneminin tedavileri uygulanmış, kısmen fayda gördüğü bildirilmiş. Literatürde görsel halüsinasyonlar ile ilgili olan ilk yayınlar arasında sayılır.

Halüsinasyon konfabulasyon ve delüzyondan (hezeyan) ayrılmalıdır. Konfabulasyon bellekteki boşluğu doldurma amacını taşıyan, bilinçte herhangi bir etkilenme olmaksızın istemsiz olarak ortaya çıkan masal anlatma, gerçek dışı bilgiler uydurma olarak tanımlanır. Delüzyon ise yanlış olduğunu düşündüren açık kanıtlar olduğu halde sabit kalmaya devam eden patolojik inançlardır. Bir kültür veya dinin geleneksel inançları bu tanımın dışındadır. Psikotik veya nörolojik bozukluklarda ortaya çıkabilirler.

GÖRSEL HALÜSİNASYONLAR-- Giriş--

Bir Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde çalıştığım sırada görsel halüsinasyonlarla ilgili bilgi toplama ihtiyacı hissettim. Bu nedenle literatürden ve internetten araştırarak öğrendiğim bilgileri derledim. Bu çalışmada yazılmış hiçbir bilgi tarafımdan keşfedilmiş veya tanımlanmış değildir. Tıp kitapları, makaleler ve internetten güvenilirliği genel kabul görmüş sitelerden derlenmiştir. Halüsinojen ajanlarla ilgili bilgilerin bir kısmı bilimsel literatür dışı kaynaklardan da alınmıştır. Pek çok kaynaktan alınan bilgiler başka kaynaklarla birleştirilirken zaman içinde değiştirildiği için her cümle ve paragrafın nereden alındığı tam olarak kaydedilememiştir. Sanat ve edebiyatta görsel halüsinasyonlar bölümü ise kapsamlı bir araştırmadan ziyade bu derlemeyi hazırlarken karşıma çıkan eserlerden ve geçmişten hatırladığım kimi eserden derlenmiştir.  

Kitap olması hayalinin pratikte mümkün olmadığını fark ettiğim için blog oluşturmaya karar verdim. Bu şekli ile kolay güncelleme ve düzeltme imkanı olacağına inanıyorum. Klasik tıbbi terimleri kullanmadan yazmayı başaramadığımı belirtmek zorundayım.

Bilimsel bir kaynak olmaktan ziyade ilgilenenler için temel bilgi sağlama amacındadır. Katkı, eleştiri ve yorumlara açıktır.

 

Hasta yakını kimdir?

Bu hastanın sahibi nerde?...

Asistanlığa ilk başladığım zamanlardı… servis çalışanlarının kullandığı kalıbı sorgulamadan ben de kapıvermişim, arkadaşlardan biri uyardı, “hasta sahibi” denmez, “hasta yakını” denir. 

Hasta yakınları ile bazen şöyle bir konuşma olur:

-Doktor hanım, bu hastanın kimsesi yok siz sahip çıksanız…

-Siz neyi oluyorsunuz?

-Kızıyım.!    

Bu “kimsesi yok” bazen üstü kapalı olarak hastanın parası yok, maddi gücü yok anlamında kullanılsa da aslında hasta yakını bu hastayı sahiplenin derken yakını olun, yakınıymış gibi yardım edin ricasında bulunuyor.

Bu hastanın yakını nerde, bu hastanın yakını kim… kimdir hasta yakını?

Yakını, yakında olan yanında duran kişi kimi zaman annesi, babası, karısı, kocası, oğlu, kızı, gelini, damadı, kardeşi, halası, teyzesi, amcası, dayısı, kuzeni, yeğeni, arkadaşı, komşusu, patronu, yardımcısı, bakıcısı olur hastanın yakını…İlgilenen kişi hastayı doktora, hastaneye getiren kişidir, yardımcı olur, kayıt işlerini yapar, hastanın verdiği bilgilerin eksiklerini tamamlar, doktoru dinler, yapılacakları anlar, hastaya tekrar açıklar. Zor iştir hasta yakını olmak, yanınızdaki hasta çaresizdir, yardıma ihtiyacı vardır ama hasta yakını bu üstlendiği görevin sınırlarını her zaman bilemez, belirleyemez. Çünkü bu değişken bir durumdur; hastaya, hastalığına ve hasta ile yakınlığınıza göre değişir.  Kimi dengeyi tam kuramaz hastaya küçük çocuk gibi davranır, kimi de öğretmen edasıyla hastasını uyarır, sorumluluğunu üstlenmesini bekler, yapabilecek durumda mıdır diye düşünemez. Yabancı dillerden yapılan çevirilerde “ bakım veren” diye çevriliyor, ama Türkçe günlük dilde  hastaya bakım veren sözü yapay görünüyor.

Ben Nöroloji uzmanıyım, yıllar içinde pek çok hasta yakını ile karşılaştım, onlardan pek çok şey öğrendim. Bazılarına hayran oldum, bazılarını istemeden bilinçsiz olarak kendi ölçülerime göre yargıladım.

Sağlıkçılar çoğunlukla hastaya odaklanır, yakınlarını gerektiği kadar dikkate almaz. Oysa hastaya yaklaşımda çok önemlidir. Doktorların yaptığı ilk şey hikaye almak dedikleri konuşmadır. Hasta şikayetini anlatır, doktor sorular sorar, hastalığın hikayesini öğrenmeye çalışır. Pek çok durumda bu çok kritik konudur, doğru hikaye verilmezse doktor doğru yaklaşım gösteremeyebilir. Hasta her zaman uygun bilgi verecek durumda olmayabilir, ya da sorununu kendisi fark etmemiş olabilir, hasta yakını burada anahtar rol oynar, eksik bilgileri tamamlamalıdır. Bazen hasta yakınları hastayı üzme endişesi ile verilen bilgideki eksikleri, yanlışları düzeltmez. Hastanın arkasından doktora göz kırpan, aslında öyle değil, anlattığı doğru değil işareti yapan hasta yakınları vardır. Ama hasta çıktıktan sonra gelip doğrusunun ne olduğunu anlatmaz, doktorun kaş göz işareti ile anladığını varsayar, doktor buradan sorunu tahmin ettiyse bile sorunu zamanını, şiddetini bilmeye ihtiyacı vardır. Bazen titiz bir hasta yakını birkaç gün önce gelir, hastasını doktora anlatır, birkaç gün sonra geldiğinde doktorun hatırlamasını, anlamasını bekler. Bir sürü hasta gören poliklinik hekimi ayrıntıları hatırlamayabilir.

Hasta yakınının hasta ile geldiği zaman önce doktor ile yalnız konuşup, hasta ile doktor görüştükten sonra tekrar yalnız olarak doktorun soracağı bir soru varsa cevaplaması herhalde daha uygun olacaktır. Özellikle bazı nörolojik problemlerde uygun yaklaşımdır.  

Nöroloji nedir?

“Ne doktorusunuz?” “Nöroloji” “İşte bana çok gerekli, bu günlerde çok sinirlerim bozuk… ” “Yok, ben Psikiyatri uzmanı değilim. Nöroloji, yani beyin ve sinir hastalıkları” “Tamam, benim boyun fıtığım var, ameliyat dediler, ben de çekiniyorum…Yok bu Nöroşiruji ile ilgili yani Beyin Cerrahisi, ben nöroloji doktoruyum”.

-Eee o ne demek, neye bakıyor?

-Nöroloji, beyin ve sinir hastalıkları, sinir sisteminin cerrahi olmayan hastalıkları ile ilgilenir. Bayılma, titreme, felçler, bunama, başağrısı gibi konularla ilgilidir.

Aman, ne zormuş işiniz!”

Nöroloji hastası ve hastanın yakını olmak çok zordur. Çünkü pek çok nörolojik hastalık süregendir, hastalık tam şifa bulmaz, çoğu zaman ilerleme, kötüleşme olur, bu durum da hasta yakınının işini zorlaştırır.