PERSEVERASYON NEDİR ?

Perseverasyonlar nörolojik defisitlere bağlı ortaya çıkan belirtilerdir. Genellikle defekte spesifiktir. Konuşma merkezi bozuklukları dil perseverasyonları, apraksiye bağlı motor perseverasyonlar olur. Görsel perseverasyonlar genellikle illüzyon kapsamında kabul edilir. İmajın persistansı, rekurrensi veya çoğul görülmesidir. Görsel bellekte saklanan görsel imajın bilinçsiz olarak ortaya çıkarılması olarak tanımlanabilir. Hem negatif hem pozitif görsel fenomen olarak yorumlanmaktadırlar. Hughlings Jackson görsel nörolojik bozukluklarınegatif ve pozitif olarak ayırmıştır. Negatif olanlar genellikle görme alan defisiti gibi durumlar iken illüzyon ve halüsinasyonlar pozitif olarak adlandırılmıştır. Görsel perseverasyonları Jackson’ın terminolojisini kullanan araştırmacılar nörolojik bozukluğun pozitif işareti olarak kabul ederken bazıları negatif olarak değerlendirir. Serebral hasarda ise görsel perseverasyonlar serebral hasarın negatif belirtisi olarak ele alınır. Persevere imaj görme alanının her yerinde olabilir. Gerçek imajla aynı retinal alanda da ısrarcı olabilir. Genellikle foveada olur ve normal ardıl imaj gibi göz hareket ettirilince hareket eder. Bazen imaj görme alan defektinin içinde olabilir, serebral homonim alan defektinin içinde geçici olarak bu durum olabilir. İki tip görsel perseverasyon tanımlanmıştır:

·        zamansal perseverasyon- palinopsi,

·  uzaysal perseverasyon-iki tiptir, polyopi ve illüzyoner görsel yayılma (illusory visual spread) olarak adlandırılır.

Mekanizmaları tam bilinmemektedir, ancak defekte spesifik olması nedeniyle spesifik uyaran alan bölgelerle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Klinik karakteristikleri de yeterince tanımlanmamıştır. Bazı hastalarda hem uzaysal hem zamansal perseverasyon olabilir, bu durum palinoptik polyopi olarak adlandılır. Ayrıca yine bazı hastalarda hem görsel perseverasyon hem de görsel halüsinasyon bildirilmiştir.

GÖZ HASTALIKLARINA BAĞLI GÖRSEL HALÜSİNASYONLAR

Görme yollarının lezyonları genellikle görme alanı defisitleri, skotomlar, görme keskinliğinde azalma, renk körlüğü ve körlük gibi defisitler yani negatif görsel fenomen yapar. Bazen de pozitif görsel fenomen olarak adlandırılan illüzyon ve halüsinasyonlara sebep olur. 

Entoptik fenomenleri bunlardan ayırmak gerekir. Entoptik fenomen (bazen yanlış olarak entopik de denir) gözün kendisinden kaynaklanan olaylardır. Bunlar okuler media, retinal damarlar veya gözküresinin basıncından kaynaklanabilirler. Helmholtz uygun aydınlatma ile gözün içindeki bazı objelerin kişinin kendisi ve bazen de gözlemci tarafından görülebilmesini entoptik fenomen olarak tanımlanmakta ve bu olayın illüzyonlardan farklı bir algılama olduğu belirtmektedir. Çeşitli entoptik fenomenler vardır. Işıkların etrafındaki halolar entoptik fenomen örneğidir. Bunlar fizyolojik olabileceği gibi korneal ödem gibi patolojik sebeplerle de olabilir. Mavi alan entoptik fenomen, retina kapillerlerindeki beyaz küre hücrelerinin görülmesidir, eritrositler görülmez, normal fonksiyondur. Floater (sinek uçuşması) bir başka entoptik fenomendir. Göz önünde özellikle parlak ışık, beyaz bir yüzey ya da şeffaf ipliksi hücre kalıntıları şeklindedir. Purkinje görüntüleri, gözün parlak yüzeylerinde yansıyan ışık kaynağının meydana getirdiği şekillerdir.

Retina hastalıkları

Göz de yaşlanma, sistemik hastalıklar veya genetik yatkınlığın çevresel faktörlerle tetiklendiği retina hastalıkları ileri yaşlarda sıktır. Diyabetik retinopati, vitreous dejenerasyonu, lattice dejenerasyon, göz küresinin büyümesine bağlı retina incelmesi, retina dekolmanı, makula dejenerasyonu, sarı nokta hastalığı bunlar arasında sayılabilir. Retina hastalıkları gözün ışığı algılayan organ olması nedeniyle kendini ışık belirtileri ile gösterir. Retinada traksiyon, iritasyon, yaralanma ve hastalıklar retinal fotoseseptörleri uyarabilir. Çeşitli ışık parlamaları, şimşek çakmaları, ipliksi şeffaf cisimler vb. retinayı etkisi altına almış hastalıkların belirtisidir. Küçük elektriksel sinek uçuşmaları yine bu hastalıkların belirtisi olabilir. Genelde parlak siyah, düzensiz, nokta şeklinde görülen değişik ebatlı parlamalar, şimşek çakmaları şeklinde aniden gelişen parlamalar ciddi risk faktörleridir. Bunlar kompleks değildir, içgörü vardır. Işık halüsinasyonlarının hareketi sıktır. Flaşlar, fırıldaklar, parlamalar, şimsek çakması veya dönen arklar şeklinde olabilen fosfenler basit halüsinasyonlardandır.

Vitreous dejenerasyonuna bağlı gelişen rahatsızlıklar da benzeri belirtilere sebep olabilir ve bu belirtilerin yanında bu şeffaf hücre kalıntıları retina yüzeyine çarptığında ve retinayı çektiğinde aniden gelişen ışık çakmaları, siyah parlak ışıklar görülebilir. Bu şeffaf iplikçikler vitre sıvısı içindeki kollajenik yapılardır ve ilaçla tedavi edilemezler. Ancak bu ipliksi yapılar çoğaldıkça, retina üzerinde yaptıkları çekintileri arttıkça ve arka vitreus dekolmanı riski mevcutsa vitrektomi ameliyatı ile temizlenir. Vitreus bütün bir yapıdır ve tüm retina yüzeyini kaplamaktadır. Kimi vakalarda retina yüzeyinden zararsız bir şekilde ayrılır. Posterior vitre dekolmanı en sık retinal halüsinasyon yapar. 69 yaşın üştünde hastaların %60‘ında görülür. Genellikle monokulerdir ama kanserle ilişkili retinopati gibi bazı durumlarda binokuler olabilir. Görme alanının her yerinde olabilir. Retinal traksiyonda valsalva manevrası ile tetiklenir. Saniyeler sürer sıklığı değişkendir. Bazı hastalarda parlama ve solma şeklinde multipl kısa halüsinasyonlar gün boyu olabilir veya günde bir iki kere olabilir. Daha sık ve veya persistan hallusinasyonlar zonal okkult outer retinopati (AZOOR) kanser ilişkili retinopatilerde olabilir. PVD de sadece birkaç kere olur. Eğer skotom görme kaybı ile giden tipte olursa basit halüsinasyonlardan sonra retinal hasarın kalıcı olabileceğini gösterir, derhal tedavi edilmelidir. Görme kaybına ilaveten retinal yaralanma semptomları gölgeler görme, bozuk, çarpık veya bulanık görmeyi de içine alabilir.

Retinal orjinli bütün halüsinasyonlar acil oftalmolojik değerlendirme gerektirir. Retina muayenesi normal fakat diğer belirti semptomlar retinal hastalığı gösteriyorsa okult retinal hastalıklar kanserla ilişkili retinoopati ve AZOOR tipleri sorumlu olabilir. Görme alanı elektroretinogram ve retinal proteinlere karşı antikorlar yararlı olabilir. Paraneoplastiktir. İlerleyince optik solukluk olur. Kanser ile ilişkili retinopati

Ø  Fotosensitivite

Ø  Görme alanında ring skotom

Ø  Retinal arterlerin çapının incelmesi ile karakteristiktir.

Optik nörit parlak, geçici ışık parlamaları özellikle gözleri horizontal olarak hareket ettirince olur. bu özellikle karanlıkta veya hata gözlerini kapatınca olur. Optik nörit, optik sinir tumorleri veya arterit forme olmayan veya yarı forme sesle tetiklenen halusinasyon üretebilir.

İLAÇ-MADDE ETKİLERİ

İlaç veya madde intoksikasyon, çekilme veya kötüye kullanımında görsel halüsinasyonlar görülebilir. Kompleks veya basit halüsinasyon şeklinde olabilirler. Retinayı etkilemesine bağlı olarak monokuler ve binokuler olabilir. Süresi kısa veya devamlı olabilir.

Alkol, benzodiazepin ve barbitürat çekilmesi deliryum benzeri bir tablo ve genellikle canlı imajlarla kompleks halusinasyonlar yapar. Bunlar sıklıkla devamlıdır. Ajitasyon, titreme ve otonomik hiper aktivite ile beraberdir. Halusinasyonların diğer modaliteleri de olabilir, sıklıkla içgörü yoktur ve halusinasyonlar doğrultusunda hareket eder.

Kokain çekilme sendromuna bağlı da böcek halüsinasyonları görülür.

Pek çok ilacın akut intoksikasyonu görsel halusinasyonlar yapar genellikle halüsinasyonlar kompleks binokuler ve bütün görme alanını tutar. Konfuzyon, deliryum, işitsel, taktil halusinasyonlar eslik edebilir. Bu semptomların ilaçların nörotransmitterlere etkisi ile çıktığı düşünülür. Farklı olarak digoksin ve sildenafil retinal fonksiyonu etkileyerek basit halusinasyonlar oluşturabilir. Digoksin toksik dozlarda olduğu kadar terapotik dozlarda da siyah lekeler, ışık noktaları, sarı yeşil görme yapar. Digoksin kullanırken bunlar izlendiğinde düzey kontrol edilmeli kalıcı hasarı önlemek için doz azaltılmalı veya kesilmeli. Sildenafil kullanımında doza bağlı görsel halusinasyonlar olabilir. Ancak uzun dönem kullanmanın kalıcı retinal hasara sebep olması konusunda yeterli bilgi yoktur. Işıkların etrafında renkli halolar klorakin ve oral kontraseptiflerle de ortaya çıkabilir.

Hoigne Sendromu

Hoigne tarafından 1959’da tanımlanmıştır. Akut nonallerjik prokain penisilin G reaksiyonudur. Kas içi prokain penisilin infeksiyonuna bağlı akut psikotik ve nörolojik belirtilerle problemlerle karakterizedir. Konfüzyon, görsel ve işitsel halüsinasyonlar, vertigo, panik hissi, psikomotor ajitasyon, depersonalizasyon, derealizasyon, vücut algısında değişiklik, nöbetler, psikotik reaksiyonlar görülebilir. Lidokain, azlosilin, gentamisin, klaritromisin ve sefuroksim ile de vakalar vardır. Akciğerlerde ve beyinde küçük damarlarda mikroembolizasyon olduğu ileri sürülmüştür. Bugün yalancı anafilaktik reaksiyon olarak kabul edilmektedir.

Halüsinotuvar Balık Zehirlenmesi (Ichthyoallyeinotoxism)

Ichthyosarcotoxism balık yenilmesi ile ortaya çıkan gıda zehirlenmesidir. En sık ve yaygın araştırılmış tipi periferik sinir sistemini etkileyen ciguatera zehirlenmesidir. Balık etinin deniztipi fitoplanktonlarından olan Gambienerdiscus toxicus tarafından üretilen toksinlerden oluşur. Daha az rastlanan çeşidi ise santral sinir sistemini etkileyen Ichthyoallyeinotoxismdir. Hint ve Pasifik okyanusu ve Akdenizde tropikal ve ılıman denizlerde yaşayan bazı balıklarla olur. Sekiz familyaya ait toksik balık türü bilinmektedir. 

Türkiye’de bunlardan Akdeniz ve Güney Afrika açıklarında yaşayan ve sırtındaki altın rengi cizgileri ile tanınan Sparidea ailesinde çipura benzeri Sarpa salpa türü sarpa balığı ve Sigaridae ailesinden Siganus luridus ve Siganus rivilatus çarpan balığı veya esmer sokar, beyaz sokar balığı olarak bilinmektedir. Sarpa salpa balıkları otçul balıklardır, Posidonia oceanica adlı deniz bitkilerini tercih ederler. P.oceanica yapraklarında olan dinoflagallate nörotoksini içerir. Bu balığın kontrol balık ile karşılaştırıldığı bir çalışmada iç organlarında, karaciğerinde ve beyninde lipid peroksidasyonu oranı yüksek bulunmuştur. Toksisite balığın türüne, yaşadığı yere, mevsime ve hazırlama biçimine göre değişebilir. Yakalanınca derhal iç organlarının çıkarılması, pişirirken başının ayrılması önerilir. Toksinler muhtemelen ısıya dirençlidir, kızarmış, kaynatılmış, buharda pişmiş veya çiğ tüketilmiş balıklarla olan vakalar bildirilmiştir. Genellikle güvenli olduğu düşünülen balığın tesadüfen toksik etki yapması ile çıkan vakalar sıktır. Ancak halüsinojen özelliği nedeniyle özellikle kullanıldığı durumlar da bilinmektedir. 

Sarpa balığı Roma imparatorluğu döneminde eğlence amaçlı olarak ve Polinezya populasyonunda törensel olarak kullanılmıştır. Halüsinojenik bu tiplerin özelliklerini yansıtan geleneksel isimleri vardır. Sarpa salpa, (dreamfish= the fish that makes dream) rüya gördüren balık, Siganus spinus (the fish that inabriates) sarhoş eden balık, Mulkoidichthys samoensis (the chief of ghosts) hayaletlerin şefi olarak adlandırılmıştır. SSS belirtileri olarak görsel halüsinasyon ve kabuslarla karakterizedir. LSD tipi halüsinasyonlar yapmaktadır. Klinik semptomların ortaya çıkışı yenilmesinden sonraki dakikalardan iki saate kadar olabilir. İlk semptomlar sarhoşluğa benzer, denge ve koordinasyon kaybı ve genel kırıklık olur. Boğaz ağrısı,  mide ekşimesi ilk dönemde bildirilmiştir. Birkaç saat içinde zehirlenmelerin spesifik belirtileri deliryum, genellikle hayvanlarla ilgili görsel ve/veya işitsel halüsinasyonlar, depresyon, taşikardi ve hiperventilasyonun tetiklediği ölecekmiş hissi ve davranış bozukluğu şeklindedir. Hasta uyuyabilirse korkutucu kabuslar olur. Bulantı, karın ağrısı ve diare şeklinde gastrointestinal semptomlar birkaç vakada bildirilmiştir, genellikle hafiftir. 

De Haro ve Pommier tarafında bildirilen iki vakadan birincisinde belirtiler balık yedikten iki saat sonra çıkmış gastrointestinal şikayetler, kaslarda güçsüzlük, bulanık görme dev örümcekler, böcekler görme, hayvan çığlıklar duyma şeklinde halüsinasyonlar, taşikardi tanımlanmıştır. 36 saatte semptomlar düzeldiğinde hasta halüsinasyonları ve o dönemi hatırlamamaktadır. İkinci vakada ise insan ve hayvan çığlıkları şeklinde işitsel halüsinasyonlar ve iki gün süreyle korkutucu kabuslar tanımlanmıştır. Antidot veya spesifik tedavi yoktur. Semptomatik tedavi uygulanır. Genelikle 24-36 saatte hafifler birkaç gün halsizlik devam edebilir.

• De Haro L, Pommier P:Hallucinotory fish poisoning( Ichthyoallyeinotoxism): two case reports from the Western Mediterranean and liretature review. Clinical Toxicology,44:185-188,2006

Kompleks Görsel Halüsinasyonlar

Kompleks halüsinasyonlar veya diğer adıyla forme halüsinasyonlar nesne, insan, hayvan, bina, taşıt, manzara, yaşamdan anlar şeklindedir.

İlginç görsel halüsinasyonları içeren çok bildik öyküler vardır. Bu halüsinasyonlar adlarını bu eserlerden almıştır.

Liliputian halüsinasyonlar (parmak insanlar veya canlılar) İrlandalı şair ve yazar Jonathan Swift in klasik eseri Gulliver’in gezileri adlı eserden esinlenilerek adlandırılmıştır. Lemuel Gulliver isimli roman kahramanının fantastik yerlere yaptığı maceraları anlattığı eser bizde çocuk kitabı olarak okunsa da aslında zamanında siyasi eleştiri ve mizah olarak kaleme alınmış. Gulliver ilk yolculuğunda 6 inch= l5 cm boyunda insanların yaşadığı lilliputlar ülkesine gider. Liliputhian halüsinasyonlar adını bu lilliputlardan almıştır. 1909 yılında Fransız psikiyatrist Raoul Leroy tarafından adlandırılmıştır. Lilliputhian halüsinasyonlar genellikle renkli giysiler giymiş, çoğunlukla birden fazla sayıda insanlar olarak görünüyor. Bunların renkli tenli, gözlüklü, tuhaf elbiseler giymiş gibi göründüklerini anlatan hastalar var. Minyatür hayvanlar şeklinde, bazen nesnelerde de küçük boy tarif edilebiliyor. Şizofrenide 1961’de Lewis tarafından bildirilmiş. Hendrickson ve Adityanjee 1986’da şizofrenide nadir olduğunu söylemişler. Bu halüsinasyonlar canlıdır, diğer halüsinasyonlardan farklı olarak, korku, anksiyete, mutluluk gibi durumlarda uyarılabilir. Fransız psikiyatrist Henri Ey (1900-1977), bu uyarılma özellikleri nedeniyle afektif doğalarını vurgulamıştır. Lilliputian halüsinasyonlar hareket eden dans eden oynayan, askerler gibi uygun adım yürüyen tuhaf yaratıklar olarak algılanırlar. Hastalar bunları başka bir dünyadan gelmiş cüceler olarak adlandırabiliyorlar. Charles Bonnet sendromunda, deliryum, alkol çekilme sendromu, demans, şizofreni, epilepsi, basiller migren de aura semptomu olarak, mezensefalik veya talamik lezyonlarla olan pedünküler halüsinozisde, beyin tümorlerine bağlı olarak görülebilir. Kafa travmasına bağlı demans ve AIDS demans kompleksi olan iki vakada, çocuklarda kızıl ve kızamıkta bildirilmiştir. Halüsinojen ajanlar, Amanita mantar zehirlenmesi ile ortaya çıkar. Kodein ve efedrin içeren öksürük şurubu kullanan bir vakada, triklor etilen zehirlenmesi olan bir vakada bildirilmiştir. Jean-Jacques Lhermitte (1877-1959) hasta olmayan kişilerde de olduğunu belirtmiştir. Patogenezi bilinmiyor, içsel imajların ve algıların mikropsisi olarak açıklanıyor. Görsel assosiasyon korteksinin hasarının etkisi olabileceği düşünülüyor. Sağlam ve hasar görmüş görsel alanlar arasındaki dengesizliğin neden olabileceği ileri sürülmüş (Chand ve Murthy).

Brodnignagian halüsinasyonlar, yanlış olarak brobdignagian hallucination veya brodnigagian hallucination olarak da yazılmaktadır. Swift’in Guliver’in gezileri adlı eserinde roman kahramanının gittiği ikinci yer brobdingnagların yani devlerin yaşadığı ülkedir. Lilliputhian ve Brodnignagian halüsinasyonlara gulliverian halüsinasyonlar denir. Normalden büyük insan ve nesneler görülür.  Swift’in kendisinin de Meniere hastalığı ve fasial paralizi geçirdiği, yaşamının son üç yılında kognisyon, bellek ve dil bozuklukları yaşadığı biliniyor. Kendisinin de her iki tip halüsinasyonu görmüş olduğu düşünülüyor. Pedünküler halüsinoziste bildirilmiştir.  

Basit Görsel Halüsinasyonlar

Görsel halüsinasyonlar basit ve kompleks olmak üzere iki gruba ayrılır.

Basit halüsinasyonlar, elementer ve forme olmayan-anforme halüsinasyonlar da denir. Geometrik şekiller, desenler, çizgiler, ışıklar şeklinde olabilir. Bazılarında derinlik, renk, hareket, doku içerebilirler. Alman asıllı psikolog ve filozof olan Heinrich Klüver (1897-1979) tarafından bunlar dört gruba ayrılmıştır. Pek çok kere iki gözle ve bakılan heryerde görülür. Klüver şekilleri olarak bilinir:

.          I)Tüneller ve huni biçiminde şekiller

.          II)Spiraller

.          III)Petekler ve üçgenler gibi devamlı şekiller

.          IV)Örümcek ağı şekilleri

Dendropsia ve tesselopsia bu geometrik basit halüsinasyonların devamlı şeklidir. Yunanca dendron=ağaç ve opsis=görmek kelimelerinden gelir, 1999’da İngiliz Nörobilimci Dominic H. ffytche and Robert J. Howard tarafından kullanılmıştır. Dendropsia ağaç, dallar veya yol haritaları gibi dallanarak devam eden şekillerdir.

Tesselopsia ise mosaik oluşturan fayans gibi tuğla, üçgen, hekzagonal veya ızgara gibi devam eden şekilleri için kullanılır. Migren, epilepside aura döneminde, Charles Bonnet Sendromunda ve LSD, meskalin kullanımında ortaya çıkabilir. Aynı yazarlar tarafından tanımlanmıştır.

Fotopsi, hafif titreşen ışık parlamaları şeklinde görülen şekilsiz basit görsel halüsinasyonlardır. Fotome, retinanın fosforesansı, sintillasyon gibi isimlerle de bilinir. Forme olmayani geometrik şekille veya fosfenler şeklinde olabilirler. Sarı-kırmızı halolu, yeşil-mavi halolu, kırmızı, mavi ve gri olabilirler. Fotopsiler retina hastalıklarında, retina dekolmanında  sık olduğu için retina değerlendirilmeli, elektroretinografi gerekli kabul edilmektedir. Retinitis pigmentosada titreyen, hızlı çakan geniş alanda ışıklar veya yavaş hareketli lekeler şeklinde olabilir.

Fosfenler ise daha yoğun ve daha kısa sürelidir. Spiraller, yıldızlar, çember, tekerlek, tünel, çeşitli çizgiler, şekiller, zigzaglar, bal peteği veya örümcek ağı şeklinde olabilirler. Migren aurası, asefaljik migren, oksipital epilepsi, ateşi yorgunluk, duysal deprivasyon, açlık, susuzluk, görsel sistemin elektriksel veya manyetik uyarımı, migren, trans durumlarında ve halüsinojen ajanlarla görülebilir. 

.          Basınç fosfenleri-Göz kapağı kapalı iken göz küresine basınç yapıldığında ortaya çıkar

.          Flikker fosfenler-Işığın stroboskopik akımları ile çıkar

.          Kinetik fosfenler-Başa fiziksel darbe alınması ile yıldızlar şeklinde ışıklar görme.

Teichopsi, zig zag biçiminde fosfenlere Fortification Spectra veya teichopsi denir. Ortaçağdaki kalelere benzemesi nedeniyle bu isim verilmiştir. Basit ışık çakmaları şeklinde olan fotopsiden veya sintilasyon denen titreşen ışıklardan daha komplekstir. Oksipital kortekste iskemi ile ortaya çıktığı sanılıyor.

Gölge şeklinde halüsinasyon genellikle hızla geçen canlı veya gölge şeklindedir, basit halüsinasyonlar içinde kabul edilir.

Blank halüsinasyon 1961’de Stern tarafından adlandırılan havada yüzer gibi olma hissi ile giden halüsinasyon sürecidir.